Seguro de saúde ou plano de saúde: descobre as diferenças

O ditado "mais vale prevenir do que remediar" serve perfeitamente quando falamos de saúde. Cuidar do nosso corpo é sensato. Trata-se do nosso templo. A nossa saúde e bem-estar são fundamentais para o nosso quotidiano e para o nosso futuro. 

Ter a oportunidade de assegurar os melhores cuidados, no prazo mais curto possível, pode revelar-se decisivo. Todos querem assegurar o máximo de longevidade, logo, se existir a capacidade de investir na saúde, há que aproveitar.

Há duas formas de beneficiar de uma ampla rede de prestação de cuidados de saúde privada. Tanto podemos subscrever um seguro de saúde, como um plano de saúde. Muitas famílias portuguesas recorrem a uma destas duas soluções, pois ajudam a preservar o nosso bem mais precioso, a saúde, como permitem um maior controlo das despesas nesta matéria. 

Estes dois produtos podem apresentar designações semelhantes, estando ambos associados à proteção. Ambos representam uma alternativa ao serviço público de saúde. No entanto, tratam-se de duas opções completamente distintas, oferecendo serviços diferentes. No presente artigo, iremos apresentar as especificidades destas duas soluções, de modo a que possas realizar a opção mais ajustada às tuas necessidades.

O que é um seguro de saúde?

Um seguro de saúde visa possibilitar a quem o subscreve o acesso a diversas vantagens. Não apenas a ter cuidados médicos no setor privado, mas levando a que estas pessoas possam aceder a um conjunto vasto de serviços com descontos. Por isso, esta é uma alternativa mais económica para quem procura assegurar:

• Consultas;
• Exames;
• Cirurgias;
• Tratamentos realizados em consultórios;
• Tratamentos realizados em clínicas;
• Tratamentos realizados em hospitais privados;

Exclusões do seguro de saúde

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Como acontece com todos os seguros, os seguros de saúde implicam coberturas e exclusões. Logo, apesar de todas as vantagens que proporcionam, há determinados cuidados médicos que não se encontram cobertos pelo seguro. Eis algumas das exclusões mais comuns nos seguros de saúde:

• Perturbações geradas por abuso de álcool ou por consumo de drogas;
• Acidentes ou doenças que surjam da participação em competições desportivas;
• Acidentes de trabalho e doenças profissionais;
• Doenças do foro psiquiátrico e perturbações nervosas;
• Check-up e exames gerais de saúde;
• Transplante de órgãos ou medula;
• Tratamentos ou cirurgias para emagrecimento;
• Fertilização e outros métodos de fecundação artificial;
• Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e respetivas consequências (exceto se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
• Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.

As doenças preexistentes e que sejam já conhecidas do segurado no momento em que este assina o contrato podem não estar cobertas pelo seguro de saúde, pelo que deves certificar-te acerca disto, previamente. 

Segundo a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), que é a entidade que supervisiona o setor dos seguros, “é, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos”. Portanto, lançou assim o alerta para esta característica. Além disso, informou que também pode ser indicado um período de carência, não superior a um ano, para a cobertura de doenças preexistentes.

O período de carência é um conceito referente ao prazo durante o qual algumas coberturas não se encontram ainda a produzir efeitos. Apesar do seguro de saúde já se encontrar em vigor, ainda não é possível usufruir de todas as coberturas. 

Como funciona o seguro de saúde?

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Um seguro de saúde consiste num contrato assinado com a seguradora. Ele funciona da seguinte forma: através do pagamento de um certo valor mensal, comummente designado de prémio, quem subscreve o seguro de saúde tem acesso aos cuidados de saúde abrangidos pelo contrato. 

O valor do prémio pode variar em função da idade da pessoa em causa e as coberturas podem fazer com que o valor seja mais ou menos elevado. Geralmente, os seguros de saúde são vendidos em pacotes. 

As coberturas escolhidas contribuem para determinar o seu preço. Há coberturas adicionais que podem ser incluídas no momento de contratar o seguro que terão influência no prémio a pagar. 

Se quiseres um seguro de saúde mais abrangente, adicionando a estomatologia ou o parto, por exemplo, o valor será mais elevado. Além do prémio, também se deve contar com o custo dos cuidados de saúde. 

Forma de pagamento

Há formas distintas de realizar os pagamentos das despesas de saúde. Eles podem ser feitos em diferentes metodologias: 

• Através de um sistema de reembolso;
• Através de um sistema de copagamento;
• Combinação das duas modalidades.

Na primeira alternativa, o segurado terá de pagar primeiro a totalidade da despesa e só após enviar a fatura para a seguradora com que fez o contrato é que recebe a devida comparticipação, segundo o que está definido no contrato. 

Isto quer dizer que este pagamento terá de respeitar, por exemplo, o capital que se encontra disponível para cada cobertura ou a percentagem máxima de comparticipação. 

Esta modalidade de reembolso pode revelar-se pouco atrativa, no caso de cuidados médicos dispendiosos, pois será necessário fazer o pagamento do ato médico na totalidade e só posteriormente é que irás receber a comparticipação. 

Optar pelo sistema de copagamento ou rede convencionada permite que a pessoa apenas pague uma parte da despesa. Contudo, é necessário que a pessoa com o seguro de saúde recorra à rede de prestadores com que a seguradora estabeleceu acordos. Ora, essa realidade significa que há um limite reduzido de opções do qual podes usufruir.

Vantagens de ter um seguro de saúde

O seguro de saúde permite que se possa beneficiar de várias vantagens, nomeadamente: 

• Uma proteção mais abrangente. Trata-se de um produto de proteção que cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, mediante as coberturas e os respetivos limites de capitais que constam nas condições do contrato, como a ASF explica.
  Este é um produto mais completo do que o plano de saúde;
• Esta solução garante o pagamento, total ou parcial, de despesas médicas, nomeadamente: consultas, cirurgias, internamentos, exames de diagnóstico, medicamentos e próteses e ortóteses, até aos valores previstos para cada possibilidade;
• Coberturas ajustadas às necessidades. Estes seguros são vendidos com opções predefinidas de coberturas e capitais, de forma a adaptarem-se às diferentes necessidades, que mudam ao longo da vida. Geralmente, várias opções são disponibilizadas, das mais simples às mais complexas;
• O seguro de saúde permite escolher a periodicidade de pagamento: mensal, trimestral ou anual;
• Esta solução permite selecionar o médico e o hospital ou clínica;
• O seguro de saúde permite pagar somente parte da despesa.

Desvantagens dos seguros de saúde

Também há aspetos em que o seguro de saúde não se revela tão vantajoso:

• Quando é associado a uma maior cobertura, o seu preço pode ser uma desvantagem. Os preços das mensalidades podem ser elevados. Geralmente, quando se compara com os planos de saúde, os seguros de saúde são mais caros;
• Têm período de carência;
• O prémio anual aumenta consoante a idade;
• Há alguns seguros de saúde que cessam, quando o segurado atinge os 60 ou os 65 anos de idade. Contudo, atualmente, existem cada vez mais seguros sem limite de idade;
• É preciso ter uma pré-autorização para certos atos médicos;
• Há exclusões de algumas doenças e a necessidade de pré-autorização para determinados atos clínicos. É fundamental ter em conta as exclusões, isto é, há cuidados médicos que não se encontram cobertos pelo seguro
• O plafond varia conforme as coberturas.

O que é um plano de saúde e como é que funciona?

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Um plano de saúde pode ser encarado como uma espécie de cartão de descontos. 

Com o plano de saúde, acede-se a cuidados de saúde. No entanto, o processo apresenta uma lógica diferente da do seguro de saúde. Esta alternativa somente permite o acesso a uma rede de prestadores de cuidados de saúde a preços convencionados, mas só em Portugal. 

Nesta solução, realiza-se o pagamento de um valor mensal. Através dessa quantia, o plano concede cuidados de saúde a um valor inferior, com desconto, face aos valores privados. O plano de saúde não consiste num contrato de seguro. Logo, não se encontra sujeito às regras de um seguro de saúde, nem à supervisão da ASF. 

Este plano também não está sujeito a períodos de carência (pode usufruir do plano no imediato, logo após a adesão). Também não está sujeito a exclusões por doença anterior. A oferta do plano de saúde é mais limitada e, se optar por um prestador fora da rede, já não terá direito a reembolso.

Planos de saúde: 

Um plano de saúde permite aceder a uma rede de prestadores de serviços de saúde e tem alguns aspetos positivos, além deste:

• Conforme o pagamento de um valor mensal, podes realizar consultas por um preço inferior dentro dessa rede;
• Os planos de saúde não têm períodos de carência, nem têm limite de idades, exclusões por doença anterior e franquias, ao contrário do que sucede com os seguros;
• A idade da pessoa não tem influência no preço a pagar;
• O preço é a principal vantagem deste tipo de proteção. O plano de saúde é mais barato do que ter um seguro de saúde;
• Não existe período de carência;
• A maioria dos planos não requer o preenchimento de questionário clínico.

Desvantagens do plano de saúde

O plano de saúde também tem algumas limitações que importa conhecer, nomeadamente:

• A rede de prestadores de serviços é limitada. A cobertura de um plano de saúde é menor; 
• Se quiseres recorrer a um prestador de saúde fora da rede convencionada, não terás direito ao reembolso da despesa;
• As coberturas incluem essencialmente consultas. Os exames médicos ficam excluídos;
• Após o ato clínico, o pagamento das despesas é sempre feito pelo beneficiário.

Seguro de saúde ou plano de saúde: o que ter em conta?

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É importante conhecer as diferenças entre ambas as soluções e saber identificar as especificidades de cada uma. Antes de selecionares a solução, deves analisar o mercado, comparar as características dos produtos que se encontram disponíveis e verificar quais são as melhores coberturas para ti. 

É possível realizares simulações no caso dos seguros. Por exemplo, pode ser feito em todas as seguradoras. Por isso, podes encontrar uma opção que vai ao encontro do que pretendes. 

No entanto, para evitares problemas ao acionar coberturas (ou surpresas desagradáveis), convém não omitires informações. Dessa forma, a avaliação do risco será mais correta.

Comparação entre seguro de saúde ou plano de saúde

Há questões que é essencial fazeres, pois permitem distinguir ambas as opções e ajudam-te a tomares a decisão mais acertada para ti.

	Seguro de Saúde	Plano de Saúde
Escolher médico ou hospital	Podes selecionar o médico na rede do seguro ou fora dela	Podes apenas optar por médicos da rede do plano
Entrada em vigor	Sim, há períodos de carência	Não há períodos de carência
Limites de idade	Sim, na adesão e, eventualmente, na data de fim da proteção	Não existem limites
Proteção hospitalar	Tem uma cobertura extensa com montantes de milhares de euros de capital.	Normalmente, não tem esta cobertura ou está limitada a um valor de desconto muito abaixo do previsto no seguro.
Proteção maternidade	Poderá ter todo o acompanhamento e parto privado (se incluir esta opção no seu seguro) cobertos dentro do montante de copagamentos/capital assumidos.	Pode ter preços inferiores em consultas de acompanhamento e no parto. No entanto, normalmente, encontram-se a preços mais elevados do que os que consegue com o seguro.
Doença grave	Se optar por esta cobertura, terá um apoio muito extenso no tratamento e cuidado nesta fase.	A cobertura limitar-se-á aos descontos previstos, mas será sempre um apoio mais limitado do que o do seguro.

Seguro de saúde ou Plano de saúde: qual é a melhor opção?

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Não há uma resposta definitiva, pois tudo dependerá das necessidades de cuidados de saúde de cada um. 

O seguro de saúde será a melhor solução para quem deseja acautelar uma eventual cirurgia, para quem pretende ter filhos no privado ou aceder ao privado regularmente, seja para consultas, tratamento ou exames. Esta opção permite-te usufruir destes cuidados de saúde sem teres de recorrer ao Serviço Nacional de Saúde (SNS).

O custo do seguro de saúde é semelhante ao do plano de saúde, quando se recorre às possibilidades menos completas. Se usar com frequência, acaba por poupar com esta opção, porque independentemente da modalidade de comparticipação que escolher (seja copagamento ou reembolso) só terá de suportar uma pequena parte da despesa.

O plano de saúde revela-se a opção mais indicada para as pessoas que não podem pagar um seguro de saúde e pretendem aceder ao privado somente para consultas, tratamentos e exames com descontos na rede de prestadores de cuidados de saúde, médico e enfermeiro ao domicílio ou aconselhamento telefónico. 

Já se existir a necessidade de consultar muitos especialistas e for preciso realizar exames dispendiosos ou se for necessário realizar uma cirurgia, então esta solução até se pode revelar mais cara.